Dépistage & Diagnostic Prénatal

L'un des problèmes majeurs auquel sont confrontés les futurs parents lors d'une grossesse, qu'ils aient déjà eu un enfant avant ou non, est le diagnostic prénatal. Les implications d'un tel diagnostic peuvent prendre des proportions particulièrement difficiles à supporter pour des parents qui ont déjà eu un enfant atteint d'une malformation (génétique ou non), ainsi que pour ceux qui savent qu'ils présentent un facteur de risque particulier.

N'oubliez pas que le choix de pratiquer un test prénatal vous appartient totalement. Demandez conseil à votre gynécologue et n'hésitez pas à lui poser toutes les questions que suscitent cette décision.

Méthodes actuelles

Voici un aperçu des méthodes actuelles de diagnostic prénatal. Ces informations proviennent la brochure "Trisomie 21 Syndrome de Down (Mongolisme)" publiée par l'Association de Parents d'Enfants trisomiques 21 (APEM) en Belgique et ceci avec leur aimable autorisation.

Méthodes non-invasives

Ces méthodes ne nécessitent pas de ponction à travers la paroi cutanée maternelle.

L’Échographie

L’échographie permet le dépistage de malformations, mais est incapable à elle seule d’assurer tout le diagnostic prénatal.

En quoi consiste l’Échographie ?

L’échographie est une méthode simple, non-invasive. Grâce à un système de sonde placée sur le ventre de la maman, un faisceau d’ondes ultrasonores rencontre les organes du foetus. L’image obtenue est une image de synthèse permettant d’apprécier le développement du foetus et le dépistage éventuel d’une anomalie. Plusieurs échographies sont réalisées au cours de la grossesse, la plus importante se réalisant entre la 20ème et la 24ème semaine. C’est sur base de ces indications que l’obstétricien, l’échographiste, orientera la maman vers d’autres examens, d’autres techniques plus sophistiquées.

Le dépistage par analyse du sang maternel

Un test a été mis au point et peut être pratiqué à partir de la 13ème semaine de grossesse, chez toute femme quel que soit son âge. Il permet notamment d’évaluer le risque de trisomie 21. Trois substances particulières caractéristiques de la grossesse ont des taux s’écartant de la moyenne chez les femmes dont le foetus est atteint de trisomie (ou de spina-bifida).

Il s'agit de : 

  • l’alpha-foeto-protéine (AFP) 
  • l’hormone chorionique gonadotrophique (HCG) 
  • l’oestriol non conjugué (E3)

Les résultats des dosages exprimés par rapport à la normale et combinés avec des données telles que l’âge et le poids de la mère et l’âge de la grossesse (indiqué par échographie), sont traités par un programme informatique approprié. Le chiffre qui en résulte exprime le risque de trisomie chez l’enfant.

Exemples : 1/ 3500 - 1/1000 - 1/150.

On dit de ce test qu’il est "positif" quand le risque dépasse un certain seuil, fixé à 1/350. Cependant un test positif ne veut pas nécessairement dire que l’enfant est atteint mais simplement que la probabilité est plus élevée. 

Ce test n'est pas fiable à 100 %, il permet de dépister les deux tiers des cas de trisomie. En aucun cas cet examen ne fournit un diagnostic. Il doit être complété par d'autres analyses.

Il n’est pas exclu de penser que d’ici peu d’autres tests verront le jour mais à l’heure actuelle, nous nous limiterons à celui-ci.

Méthodes invasives

Le prélèvement des villosités choriales (prélèvement du trophoblaste)

Les villosités choriales sont de petites excroissances se développant sur l'enveloppe de l'embryon (chorion).

Cette méthode peut être pratiquée asseé tôt dans la grossesse (le moment idéal est la 10ème semaine) et permet de réaliser le caryotype du foetus ou une étude de l’ADN.

Sous guidance échographique on prélève des villosités choriales de la partie superficielle du placenta (le trophoblaste). Plusieurs techniques peuvent être utilisées (sous contrôle échographique).

  • ponction à l’aiguille par voie transabdominale
  • aspiration échoguidée par voie endovaginales
  • biopsie à la pince (au travers du col de l’utérus)

Le trophoblaste est un tissu remarquable pour le diagnostic prénatal. Il est riche en cellules, en ADN.

Le diagnostic est établi très rapidement. Le risque de mort foetale est difficile à préciser. Selon l’expérience acquise par les équipes hospitalières, les statistiques varient et indiquent un risque de fausse couche suite à l’examen se situant entre 3 et 5%.

L’amniocentèse

L’amniocentèse est une technique dont l’avantage premier est de permettre un diagnostic précoce au cours de la grossesse. Elle se pratique en milieu hospitalier, sous anesthésie locale, entre la 16ème et la 18ème semaine de grossesse. Une amniocentèse précoce peut être pratiquée entre la 12ème et la 13ème semaine.

Le liquide amniotique est prélevé à l’aide d’une fine aiguille en s’aidant de l’échographie. Le moment le plus opportun semble être la 17ème semaine. C’est à ce moment que les cellules desquamées de la peau du foetus, présentes dans le liquide amniotique, poussent le mieux en culture.

Le résultat n’est disponible que trois semaines après l’examen. Cette ponction (10 à 20 ml) est un examen simple, sans danger pour la mère. Le risque d’interruption accidentelle de la grossesse est faible mais non négligeable (de 0,2 à 1%).

L’amniocentèse est proposée dans les cas suivants :

  • âge maternel supérieur à 38 ans
  • présence d’un enfant trisomique dans la famille
  • parent porteur d’une translocation

Le prélèvement de sang foetal

Après la 18ème semaine, cet examen peut s’effectuer, sous contrôle échographique, sans anesthésie locale. Un prélèvement de sang pur est effectué sur le foetus par ponction de la veine ombilicale du cordon. Il permet la réalisation du caryotype sur les lymphocytes du foetus. La culture donne des résultats plus rapides que celle des fibroblastes du liquide amniotique. Le résultat est obtenu en 42 heures.

Le diagnostic prénatal est un ensemble de techniques complexes requérant des spécialistes dûment formés. Comme toutes les techniques, il doit être soumis aux impératifs de la morale, celle-ci devant notamment s’opposer à tout risque de dérapage eugénique . La conséquence pratique sur laquelle débouche le diagnostic est et doit rester le libre choix de chacun. Aussi est-il utile de rappeler l’importance de l’information qui sera communiquée. C’est après seulement qu’une décision éventuelle pourra être envisagée.

Au vu des résultats des examens suivants, n'hésitez pas à poser des questions à votre gynécologue, médecin. Prenez le temps de vous informer.

Le Test du 1er Trimestre

Le test permet de calculer le risque de trisomie 21 (communément appelé «mongolisme») pour la grossesse en cours.

Le test combine une analyse fœtale par échographie et une analyse sanguine de la mère.

Le test peut également donner des informations sur d'autres anomalies chez votre enfant.

Le Test du 1er Trimestre se fait entre la 11ème et la 14ème semaine de grossesse.

N'oubliez pas que le choix de pratiquer un test du premier trimestre (1.-TT) vous appartient totalement. Demandez conseil à votre gynécologue et n'hésitez pas à lui poser toutes les questions que suscitent cette décision.

Qu'est-ce que la trisomie ? 
La trisomie est une anomalie du nombre de chromosomes dans laquelle il a un chromosome supplémentaire. La plus courante est la trisomie 21 (1:680 enfants en est atteint), qui est associée à un retard mental et à un développement anormal de certains organes. Le risque de porter un enfant atteint de trisomie 21 augmente avec l'âge maternel ou si, lors d'une grossesse précédente, il y avait déjà une trisomie 21. Les trisomies 13 et les trisomies 18 sont beaucoup plus rares. Ces deux trisomies sont associées à de sévères retards mentaux et de multiples malformations qui, dans la plupart des cas, rendent impossible la survie des enfants qui en sont atteints.

Comment peut-on déterminer le risque de porter un enfant trisomique ? 
Le test du premier trimestre combine un examen échographique fœtal e une analyse sanguine maternelle qui se pratiquent entre la 11ème et la 14ème semaine de grossesse.
Lors de l'examen échographique, on détermine le nombre et la vitalité des fœtus, on confirme l'âge de la grossesse par la mesure de la longueur du fœtus et l'on mesure la clarté nucale (CN). La CN est une accumulation de liquide sous la peau de la nuque de l'enfant. Plus la CN est large, plus risque que l'enfant soit porteur d'anomalie chromosomique est important. Une CN agrandie est de plus un signe de la présence possibles d'autres malformations. 
L'analyse sanguine mesurera la concentration de deux substances produites par le placenta, la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) et la béta hCG libre (free beta human Chorionic Gonadotropin). 
La combinaison de différents paramètres ( âge maternel, présence d'une trisomie lors d'une grossesse précédente, âge de la grossesse actuelle, CN, dosages sanguins) permet de déterminer votre risque personnel pour cette grossesse de porter un enfant trisomique.

Que peut prédire le test du premier trimestre?
Dans la plupart des cas, le test dira que le risque de trisomie ou de malformation n'est pas élevé pour votre enfant. Ce test peut cependant aussi indiquer que le risque d'anomalies est élevé. Un risque augmenté ne signifie pas que votre enfant est malade, puisqu'il s'agit d'un test de dépistage, et non pas d'un test diagnostique. En cas de risque augmenté il faut prévoir un conseil génétique et d'éventuels examens supplémentaires (amniocentèse et choriocentèse).

Quel est la précision du test du premier trimestre?
Chez plus de 85 % des enfants atteints de trisomie 21, on trouvera un risque élevé. De plus, des enfants atteints d'autres anomalies chromosomiques ou de malformations peuvent également présenter un risque élevé. A l'inverse, un risque non élevé, est très rassurant la plupart du temps, mais ne permet pas d'exclure une anomalie chromosomique ou une autre malformation.

Votre médecin vous a proposé une prise de sang pour connaître le risque que l'enfant que vous portez présente une trisomie 21 ( mongolisme)
Chaque couple s'interroge sur l'état de santé de leur futur enfant. Le suivi régulier de la grossesse et les examens échographiques permettent de dépister un certain nombre de malformations. La trisomie 21 est une anomalie chromosomique appelée syndrome de Down plus couramment connue sous le nom de «mongolisme». Les enfants atteints associent un handicap mental et un développement anormal de certains organes.

Quel est le risque que votre enfant présente une trisomie 21 ?
On sait qu'il existe une relation entre l'âge maternel et la survenue de cette maladie. Globalement, le risque de trisomie 21 est de 1/1800 à 20 ans, de 1/900 à 30 ans, de 1/380 à 35 ans et de 1/100 à 40 ans.

Vous voulez avoir une certitude quant à l'absence de mongolisme?
Pour cela vous devez avoir recours au diagnostic prénatal. Vous aurez le choix entre une amniocentèse, pratiquée entre 15 et 16 semaines de grossesse, au cours de laquelle on prélèvera du liquide amniotique ou une biopsie au niveau placentaire entre 10 et 12 semaines d'aménorrhée Toutefois, ces gestes ne sont pas dénués de risques pour la grossesse L'amniocentèse comporte un risque de fausse-couche de 0.5% et le prélèvement de placenta un risque d'environ 1 %. C'est la raison pouf laquelle, ces examens sont en principe proposés à des patientes présentant un risque particulier. Dans notre pays, cela correspond aux femmes âgées de plus de 35 ans ou à des patientes dont la probabilité de mettre au monde un enfant trisomique est supérieure à 1 sur 380.

Peut-on savoir si mon enfant a un risque d'être atteint ?
Depuis 1989 des chercheurs anglais ont mis au point un test permettant d'évaluer le risque de trisomie. Ils ont constaté que 3 substances caractéristiques de la grossesse l'alpha-foeto-protéine (AFP), l'hormone chorionique gonadotrophique (HCG) et l'oestriol (E3) ont des taux s'écartant de la moyenne normale chez les mères dont le fœtus est atteint de trisomie. A partir de ces données, le calcul du risque se fait en tenant compte de l'âge de la mère, de son poids et de la durée de la grossesse. Le résultat chiffré exprime le risque que votre enfant soit atteint de la trisomie 21 (p.ex : 1 sur 5'000, 1 sur 1'000, 1 sur 300 ou 1 sur 100).
Ce test doit être fait entre la 15ème semaine et la 20ème semaine de grossesse et s'appelle le triple test.

Votre risque nécessite une discussion sur les méthodes de diagnostic prénatal! Que faire ?
Cette situation ne veut pas dire que l'enfant est atteint. On considère qu'un test mérite des investigations complémentaires lorsque le risque dépasse un seuil arbitrairement fixé à 1 sur 380 (seuil correspondant au risque d'une femme de 35 ans). Le test montrera un risque supérieur à 1/380 chez environ 7 - 8 % des femmes enceintes. Dans ce cas, un entretien avec votre médecin vous permettra d'obtenir des informations précises et il conviendra alors de discuter de la possibilité d'un diagnostic prénatal. La plupart du temps le résultat de ce diagnostic sera rassurant, dans le cas contraire, votre médecin vous apportera l'assistance nécessaire pour prendre en charge cette situation.

Votre risque est faible! Puis-je être sûre que mon enfant n'est pas atteint ?
Malheureusement non, le triple test n'est pas un test diagnostic mais un moyen d'évaluer le risque encouru. Certains cas de trisomie 21 échappent donc actuellement au dépistage. Les performances du test permettent de dépister 2 cas sur 3 d'enfants trisomiques. Il permet également de dépister d'autres malformations touchant le crâne ou la colonne vertébrale (spina bifida).

Qu'est ce qu'une choriocentèse et une amniocentèse ?
Lors de la choriocentèse, on prélève un petit morceau de placenta soit avec une aiguille à travers la paroi abdominale soit à l'aide d'un cathéter passant par le col de l'utérus. Lors de l'amniocentèse, on prélève du liquide amniotique dans la poche des eaux par ponction à l'aiguille à travers la paroi abdominale. Les deux méthodes permettent l'analyse du nombre et de la structure des chromosomes. L'amniocentèse, comme la choriocentèse, peut provoquer un avortement dans 0.5 - 1% des cas environ. Si la choriocentèse peut se pratiquer dès 10 semaines de grossesse, l'amniocentèse ne pourra pas se faire avant 14 semaines révolues. Pour les deux techniques, un résultat provisoire pourra être obtenu dans les 24 à 48h et un résultat définitif après 2 à 3 semaines. A cause du risque d'avortement et de leur coût, ces examens invasifs ne devraient se pratiquer que si le risque de trisomie est élevé

Groupe de Travail Suisse pour l'Introduction du Test du 1er Trimestre

Améliorer le test prénatal

Cette article est paru dans le magasine Figaro du 23 Novembre 2000. Dr Martine Pérez.

Une équipe de chercheurs de l'université chinoise de Hongkong vient de montrer qu'il est possible de dépister la trisomie 21 chez le fœtus par une prise de sang faite sur sa mère à la 12e semaine de grossesse, Ces résultats seront publiés vendredi, dans le prochain numéro du Lancer, Actuellement, le dépistage de la trisomie 21 peut être fait, à partir soit d'une amniocentèse, c'est-à-dire une ponction du liquide amniotique, entre la 16e et la 18e semaine de grossesse, soit par biopsie du trophoblaste (un prélèvement par voie vaginale de tissus placentaires). Cependant, Ces deux techniques induisent un risque faible, mais non négligeable de fausse couche. D'où la nécessité de trouver d'autres procédés moins agressifs pour faire un diagnostic prénatal. 

En 1997, des Américains ont mis en évidence pendant la grossesse, de l'ADN fœtal dans le sang maternel. Ensuite, les chercheurs de Hongkong ont trouvé le moyen d'identifier des cellules entières du fœtus dans le sang de la mère, en début de grossesse. Enfin, cette même équipe a réussi à identifier des anomalies chromosomiques sur ces cellules avec des techniques de biologie classique (hybridation in situ par fluorescence). Une étude préliminaire qui ne porte que sur trois femmes. Des premiers résultats qui justifient une évaluation de la fiabilité de la méthode par des essais plus larges.
 

Grossesse: la fin de l'amiocentèse?

Article publié dans l'hebdo du 21 Février 2002. Philippe Barraud.

Perspective très attendue, une simple prise de sang pourrait remplacer une technique efficace mais risquée, qui peut provoquer des fausses couches.

L' amiocentèse est une méthode efficace de détection d'éventuelles anomalies chez le foetus. Le problème, c'est qu'elle est invasive, tout comme la biopsie de villosités choriales (les membranes externes de l'oeuf), et peut déclencher une fausse couche dans un nombre assez élevé de cas (1 %). Cet inconvénient important a amené Patrizia Paterlini-Bréchot et ses collaborateurs (unité Inserm 370, au Centre hospitalier universitaire Necker des enfants malades à Paris) à développer une nouvelle technique permettant d'avoir accès à l'ADN du foetus sans le mettre en danger.
On sait que des cellules foetales passent dans la circulation maternelle, mais en très petit nombre: une cellule par millilitre de sang! Or les méthodes immunologiques traditionnelles utilisées pour les détecter ne sont pas assez fiables, on ne saurait donc poser un diagnostic à partir d'une cellule d'origine incertaine. L'originalité du travail des chercheurs français, c'est donc d'avoir développé une méthode permettant de trier les cellules foetales par filtration en fonction de leur taille, tout en s'assurant de leur origine.
Les cellules épithéliales du foetus sont en effet plus volumineuses que les cellules sanguines de sa mère, on peut donc les filtrer. Elles sont ensuite microdisséquées, leur ADN est extrait et amplifié. À partir de là, on cherche du matériel génétique provenant du père et de la mère, ce qui permet d'affirmer avec certitude l'origine foetale de la cellule. Dès ce moment, les analyses habituelles de l'ADN visant à établir la présence d'une anomalie génétique pourront s'effectuer.
La technique découverte par Patrizia Paterlini-Bréchot et son équipe, qui fait l'objet d'un brevet, a été testée avec succès sur 13 femmes dont le sang a été prélevé à 11 ou 12 semaines de gestation. Une autre étude a été mise en marche pour préciser le nombre de cellules foetales circulant à différentes semaines de gestation. Les chercheurs pensent en effet que des cellules sont décelables bien avant la 11ème semai ne, ce qui permettrait de poser un diagnostic plus précoce, et épargnerait des angoisses inutiles aux futurs parents.
«En théorie, disent les chercheurs de l'Insert, ce procédé non invasif permet de réaliser tous les tests génétiques actuellement effectués après amniocentèse ou biopsie. » Pour s'en assurer, ils soumettent leur technique à plusieurs études visant à confirmer sa sensibilité pour chaque anomalie que l'on veut détecter.

Diagnostic facilité

Cette percée remarquable est évidemment très attendue. Difficile pourtant de dire quand elle sera couramment disponible. La mise au point de la méthode est en cours, explique un membre de l'équipe de Patrizia Paterlini-Bréchot, qui ajoute que le filtrage des cellules foetales est assez facile à réaliser et que, avantage supplémentaire vu leur rareté, il ne les détériore pas. Quelques mois, quelques années peut-être de patience donc, et il se peut que l'amniocentèse, à la fois désirée et redoutée, ait disparu.
Avec l'échographie, cette nouvelle méthode non invasive rendra encore un peu plus facile et plus banal le diagnostic prénatal. Les futurs parents, pour des raisons compréhensibles, y sont très sensibles - sans en négliger les inconvénients. Selon une étude du Centre d'évaluation des choix technologiques à Berne, qui vient de sortir (« Bébé en vue, résultats visibles et cachés des échographies», www.ta-swiss.ch), les parents plébiscitent l'échographie, mais disent qu'elle peut susciter des angoisses importantes en cas de suspicion d'anomalie, que le soutien psychologique est insuffisant dans ce cas, et qu'enfin la grossesse s'en trouve encore plus médicalisée. Vouloir savoir a toujours son prix...

Génétique médicale 2001: Diagnostic chromosomique prénatal

Article paru dans le Swiss Medical Forum N° 51/52 2001 - 19 décembre 2001 (copie locale).

ADAM12 - un nouveau marqueur prometteur pour le dépistage

Au cours de la grossesse, les protéines de liaison aux facteurs de croissance semblables à l’insuline (IGFBP) régulent la biodisponibilité de ces facteurs (IGF), nécessaires à la croissance fœtale. ADAM12 est une protéase des IGFBP 3 et 5, présente dans le sérum maternel et impliquée dans ce mécanisme. Une équipe danoise a mis en évidence, au cours du premier trimestre de grossesse, une diminution de la concentration en ADAM12 dans le sérum maternel de femmes portant un fœtus atteint de trisomie 21. Un phénomène inhabituel, la concentration en ADAM12 augmentant continuellement tout au long d'une grossesse normale. Les tests d’utilisation d’ADAM12 comme marqueur sérique de la trisomie 21 ont présenté un taux de détection de 82%, les vrais positifs représentant 3,2% des amniocentèses pratiquées. Si ces résultats sont confirmés, le dépistage sérique de la trisomie 21 pourrait être réalisé au premier trimestre de grossesse, et non au deuxième comme actuellement.

Prenatal Diagnostic ; 23(13) : 1086-1091 ; 30 décembre 2003

Version anglaise sur les sites suivants : ADAM12: a novel first-trimester maternal serum marker for Down syndrome & ADAM12: a novel first-trimester maternal serum marker for Down syndrome

Dépistage et diagnostic prénatal - Liens web

Voici quelques liens vers des pages Web utiles pour ceux et celles qui envisagent un diagnostic prénatal.

Dernière modification: 05 September 2009

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